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千葉県がんセンターの検体取り違え事故 「誤手術は防げた」

NEWSポストセブン1月15日(金)7時0分

 昨年(2015年)12月25日、クリスマスムード真っ只中のお茶の間に衝撃的なニュースが飛び込んできた。その日会見を開いた千葉県がんセンター(千葉市中央区)は、早期乳がんの患者Aさん(30代)と進行乳がんの患者Bさん(50代)の検体(検査の材料となる血液や組織)を取り違え、誤った診断により、Aさんの右乳房を全摘出する手術をしたと発表。すでに患者2人と家族に謝罪し、院内に事故調査委員会を設置して原因を調べている最中だと報告したのだ。


 同センターは日本で3番目のがんセンターとして1972年に開設され、2006年には、がん診療連携拠点病院に指定された(現在は指定外)。がん診療連携拠点病院は、国が指定する“質の高いがん医療を提供するため、地域の拠点となる病院”のことで、全国に約400か所ある。治療実績を見ると、乳がんだけでも初診患者数約450人、手術数447件(いずれも2014年度)と、その数字は日本でトップクラス。がん専門病院として長年にわたり役割を担ってきた。


 しかし昨年4月1日、同センターはがん診療連携拠点病院の指定を外された。それは、同センターが2014年に起こした事故が関係している。2014年春、2008〜2014年の間に腹腔鏡手術を受けたがん患者11人が、手術後9か月以内に相次いで死亡していたことが発覚。昨年7月に出された第三者検証委員会の報告書では、報告や管理体制の問題が挙げられ、「不都合な情報を表にしたくないというセンターの意識があった」と指摘された。


 千葉県がんセンターは、会見で「徹底的に原因究明と検証を行い、すみやかに再発防止策を講じ、二度とこのような事故を起こすことがないよう努めてまいります」と、説明した。が、そもそも今回、なぜこのような事故が起きてしまったのか。


 女性セブンが入手したのは、会見で配布された資料だ。そこには、事故が発覚するまでの経緯が記されている。それによると、Aさん(30代女性)とBさん(50代女性)の2人が、乳房に針を刺して細胞組織を採取する「針生検」の検査を受けたのは昨年10月中旬。Aさんは、それまでは極めて早期の「非浸潤性乳がん」だとみられていたが、結果は、転移を起こす可能性のある「浸潤性乳がん」とのことだった。



 一方、Bさんは、診察の段階で浸潤性乳がんが疑われていたが、針生検の結果は「早期がん」で、診察内容と異なる結果だった。しかしその後、再度針生検が実施され、適切な治療が行われたという。


「この過程でミスに気づけた可能性は高い」と話すのは、千葉県議会議員の丸山慎一さんだ。丸山さんは、2014年に発覚した同病院の腹腔鏡手術事故の際にも、議会で問題を追及してきた。


「10月の針生検で、Bさんは早急な手術の必要がないという結果が出ました。でも、Bさんの乳房の見た目は、その検査結果とは明らかに違っていた。目で見てもわかるほどだったのです。だから、Bさんは再検査を受け、再度、浸潤性がんだと診断されました。


 時同じくして、Aさんも診察結果と針生検の結果の整合性がとれなかった。Aさんは、MRI検査を受け、画像に4つの影が映っていました。そのうち3つは“がんかどうか怪しい状態”で、うち1つは “がんの疑いが残る”だった。


 このときに、何かおかしいと気づけたのではないでしょうか。Bさんの針生検の結果がおかしい時点で、検体の取り違えを疑っていれば、Aさんの手術を防ぐことができたかもしれません」(丸山さん)


 しかし、事故は未然に防げず、Aさんの右乳房は全摘出されてしまった。事故調査委員会が原因を究明しているところだが、採取された検体が検査の過程で取り違えられて起きた事故だというのは疑いようがないだろう。


※女性セブン2016年1月28日号

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データ提供元:アニメキャラクター事典「キャラペディア